Просмотр исходного текста страницы Повреждения (разрыв) вращательной манжеты плеча

== Повреждения (разрыв) вращательной манжеты плеча ==

''Читайте также:'' [[Вращательная манжета плеча]]

=== Основные признаки ===

*Боль при подъеме руки над головой.
*Боль по ночам.
*Постепенное снижение силы мышц вращательной манжеты.
*Нарастающая атрофия мышц вращательной манжеты.

=== Профилактика ===

Поддержание хорошей физической формы, в особенности гибкости и силы вращательной манжеты плеча и мышц, стабилизирующих лопатку, помогает предотвратить разрывы сухожилий мышц вращательной манжеты плеча.

=== Клиническая картина ===

Подъем руки над головой сопровождается болью. Боль может сохраняться, даже когда рука опущена, и часто беспокоит по ночам, мешая спать. Амплитуда активных движений в суставе уменьшена. Со временем мышцы плечевого пояса слабеют, а если разрыв большой, то атрофируются. Симптом Нира положительный; введение лидокаина в субакромиальное пространство снимает боль. Рентгенологическая картина такая же, как при [[Субакромиальный бурсит|субакромиальном бурсите]] и тендините мышц вращательной манжеты плеча.

Иногда разрывом сухожилий мышц вращательной манжеты плеча завершается прогрессирующий патологический процесс, который начинается как субакромиальный бурсит, затем перерастает в тендинит мышц вращательной манжеты и наконец приводит к разрыву сухожилий. В таком случае симптоматика, вначале очень легкая, постепенно нарастает, и отличить тяжелый тендинит от частичного или даже полного, но небольшого разрыва сухожилия бывает очень трудно.

=== Лечение ===

Лечение в целом такое же, как при субакромиальном бурсите. При выборе тактики лечения нужно опираться на два основных фактора: на жалобы больного и на риск увеличения разрыва. Расположение и размер разрыва представляют безусловную диагностическую ценность, но не всегда соответствуют предъявляемым жалобам: какие-то больные, несмотря на разрыв, даже не чувствуют боли, какие-то легко ее переносят. На жалобы влияет множество дополнительных факторов, в том числе болевой порог, давность повреждения, возраст, активность больного, смещение головки плечевой кости вверх, сила мышц плечевого пояса, возникновение их атрофии и жирового перерождения и даже выплата или невыплата компенсации за травму, оговоренной в трудовом контракте.

Покой, лечебная физкультура и прием [[противоспалительные средства|НПВС]], иногда до 4—9 мес, могут привести к полному выздоровлению. Рекомендуются упражнения на разработку плечевого сустава и укрепление мышц плечевого пояса, если только эти упражнения не причиняют сильной боли. Следует избегать движений, провоцирующих боль, в частности не поднимать руку над головой. Если после курса консервативной терапии боль, слабость и сниженная подвижность в суставе сохраняются, показана операция.

Поскольку разрывы сухожилий вращательной манжеты плеча могут со временем увеличиваться, больным из группы высокого риска показана срочная операция. Крупномасштабные исследования показывают, что у молодых людей преобладают частичные разрывы сухожилий вращательной манжеты, тогда как с возрастом начинают преобладать полные разрывы. Так, среди людей старше 60 лет около четверти страдают полным разрывом сухожилий вращательной манжеты плеча, а среди людей старше 80 лет полный разрыв находят почти у половины. Увеличение распространенности полных разрывов с возрастом — это, пожалуй, самое веское доказательство того, что разрывы постепенно прогрессируют. Точный риск такого прогрессирования для конкретного больного установить пока невозможно, однако считается, что у молодых, подвижных людей он особенно высок — вероятно потому, что у них высокая продолжительность предстоящей жизни и времени для перехода частичного разрыва в полный будет достаточно.

Восстановить застарелый разрыв сухожилия вращательной манжеты плеча, когда ушиваемые ткани истончены и ослаблены от длительного бездействия, сложнее, чем восстанавливать свежий разрыв. Операцию можно проводить из артроскопического или открытого доступа. При необходимости расширить субакромиальное пространство операцию дополняют резекцией акромиальных шпор. Некоторые особенно тяжелые разрывы (слишком большие или захватывающие несколько сухожилий сразу) восстановить не удается; в таком случае только удаление акромиальных шпор и резекция нижней части акромиона могут принести больному какое-то облегчение.

Реабилитационный период после ушивания сухожилия длится от 3 мес до года: именно столько времени требуется на то, чтобы при постепенно нарастающих физических нагрузках восстановилась первоначальная подвижность сустава и сила мышц. На продолжительность реабилитационного периода влияют тяжесть разрыва и тип выполненной операции. Обычно сразу после операции начинают лечебные упражнения, к которым относятся пассивное движение руки в плечевом суставе, [[изометрические упражнения]] на укрепление плечевого сустава и упражнения для локтевого и лучезапястного суставов и укрепления кисти. Через 6 нед можно начинать упражнения для мышц плечевого пояса с легкими отягощениями. Задача реабилитационного периода — вернуть спортсмену нормальную силу и полноценную, безболезненную подвижность в плечевом суставе.

=== Прогноз ===

Прогноз зависит от разных факторов, многие из которых мы уже называли, но вряд ли можно выделить из них те, которые бы надежно предопределяли возможность возвращения к спорту. Для каждого спортсмена этот вопрос приходится решать индивидуально, принимая во внимание как тяжесть и успешность лечения разрыва, так и избранный вид спорта. Во всяком случае, для предотвращения повторных травм необходимо, чтобы до возвращения в спорт была полностью устранена боль в суставе и восстановлена его подвижность и сила мышц плечевого пояса.

== Частичный отрыв сухожилий мышц вращательной манжеты плеча ==

Частичные отрывы сухожилий тех или иных мышц вращательной манжеты плеча разделяют на внутрисуставные и субакромиальные в зависимости от того, где они обнаруживаются при [[Обследование (артроскопия) плечевого сустава|артроскопии]]: в полости плечевого сустава или в субакромиальной сумке. Внутрисуставные частичные отрывы встречаются намного чаще субакромиальных. Как и другие болезни вращательной манжеты, они в ряде случаев поддаются консервативной терапии. Если консервативная терапия не дает ощутимых результатов, нужно уточнить характер отрыва с помощью УЗИ, МРТ или артроскопии. Некоторые отрывы подлежат ушиванию (один из предлагаемых критериев — это распространение отрыва более чем на половину толщины сухожилия); при других только производят декомпрессию сухожилия, иссекая окружающие его ткани. После подшивания сухожилия требуется такая же реабилитационная программа, как после восстановления разрыва сухожилия; после декомпрессии же можно сразу приступать к разработке сустава и укреплению мышц. Для возвращения к спорту, требующему метательных движений, уходит от 6 до 12 мес после декомпрессии.

== Литературные источники ==

*Klepps S et al: Prospective evaluation of the effect of rotator cuff integrity on the outcome of open rotator cuff repairs. Am J Sports Med 2004;32(7):1716. 
*Lam F, Mok D: Open repair of massive rotator cuff tears in patients aged sixty-five years or oven is it worthwhile? J Shoulder Elbow Surg 2004; 13(5):517. 
*Millstein ES, Snyder SJ: Arthroscopic evaluation and management of rotator cuff tears. Orthop Gin North Am 2003;34(4):507. 
*O'HolleranJDet al: Determinants of patient satisfaction with outcome after rotator cuff surgery. J Bone Joint Surg Am 2005;87-A(1):121. 
*Rebuzzi E et al: Arthroscopic rotator cuff repair in patients older than 60 years. Arthroscopy 2005;21 (1 ):48.